江苏省将统一城乡医保，门慢将按人头付费

　　为贯彻落实《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，稳步推进城乡居民基本医疗保险政策统一，实现省政府提出的自2018年起实施统一的城乡居民医保制度的目标任务，近日，江苏省人力资源和社会保障厅印发了《关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策的指导意见》。

　　各设区市要加快统一城乡居民基本医疗保险筹资标准，目前实行“一制两档”缴费的地区要用2-3年的时间逐步过渡到同一筹资标准。统筹地区城乡居民参保缴费标准平均不低于国家和省有关规定，在进一步提高财政补助的同时，适度提高城乡居民个人缴费标准。积极探索建立与居民人均可支配收入相挂钩的城乡居民医保筹资机制，动态确定筹资标准，统一政府与个人分担比例。

　  《意见》明确，要进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，重点保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费，以及一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出，并合理设置门诊统筹起付标准和最高支付限额，基金支付比例原则上不低于50%。同时，积极探索建立城乡居民基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊病等门诊保障政策。

　　同时，各设区市要加快统一城乡居民基本医疗保险住院医疗费用起付标准，拉开不同等级医疗机构住院起付标准档次，一级、二级、三级医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例分别控制在85%、70%、60%左右，年度内城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付限额一般为上年度居民人均可支配收入的8倍。

　　各设区市要统一生育医疗待遇。城乡居民符合国家和省人口与计划生育政策的生育的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。积极推动将儿童先心病等22类重大疾病纳入按病种付费范围，基金支付达到病种付费标准的70%。在实际工作中，可依托基层医疗卫生机构推行城乡居民医保门诊统筹按人头付费，促进基层医疗机构提供优质医疗服务。以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。结合基金预算管理，实行基层医疗卫生机构门诊和住院付费总额控制，更好地保障参保人员权益。

苏州市医保实时智能监管系统

   苏州市医保实时智能监管系统运行四年，成效明显。截至目前，共发现和纠正违规金额总费用达1316.26万元。其中仅一般诊疗费一项就扣回违规费用860万元，较启动之初，违规单据数量占总数量比由1.92%下降至1.59%，违规金额占总金额比由1.92%下降至1.65%。据悉，该系统从2013年在全国率先运行以来，已覆盖市区所有1198家定点单位，结合传统稽查、远程监控系统等手段，有效促进了定点单位的自律管理和医疗服务行为的规范。

    据介绍，苏州市医疗费用智能审核系统，对医保费用实现全方位的实时智能审核，整个监管过程均按照设定流程通过网络与各定点单位在线交互完成，将监管触角延伸到具体医疗服务行为。为了对海量数据实行精准数据审核，该系统依据卫生医疗规范，并结合本市医保政策及药品、诊疗、材料三大目录和临床知识库等，自定义设置了本地化的42个审核规则，涵盖了限定类审核、超范围审核、中药饮片审核、划配药品审核、生育类审核、住院类审核、临床知识库审核、专项收费审核、人工抽查共9个大类。有了这一审核规则，在定点医疗机构上传海量报销单据后，稽查人员能进行实时智能化审核，还能快速识别相对复杂的住院医疗行为和隐蔽较深的疑似违规行为，真正做到“每单必审”。

    智能系统还为规范医疗行为提供了可能。一直以来，由于监管触角无法进入医疗服务，如何规范医疗服务行为是个难题。智能审核系统运行后，通过追溯医疗服务的全过程，不仅有效提高了医疗服务质量，公开透明的监管还对缓解医患矛盾起到了积极作用。如今，这一系统新增医师智能提醒系统，运用诊疗用药规范、健康特征、审核规则知识等基础数据，嵌入医疗机构医生工作站，对可能存在的医保违规行为实时向医保医师提供信息提醒，实现医保稽查由事后审核监管向事中、事前提醒监管转型升级。

     数据和案例是运行成效的最好说明。2013年5月，稽查人员通过监控系统发现吴中区5家药店的刷卡配药存在异常，随后，工作人员经过调取监控视频、智能审核费用筛查以及实地票据核查等流程，最终查实了五家药店的重大违规行为，一举捣毁了诈骗医保基金团伙。2014年，根据群众举报，通过智能审核系统排查，查实吴中区某医院医师存在未核对就医证卡导致冒名就诊、严重超量配药，造成医保基金浪费等违规行为，涉及金额58548元，给予该医师暂停为参保人员提供医疗服务6个月的处理，这也是苏州首例对医保医师开出的处罚。

    据介绍，下一步，医保实时智能监管系统将开发药品进销存监管系统，依托不断完善的智能审核系统，覆盖医疗服务全过程。

来源：江苏省医药联盟